为进一步打通乡村医疗“最后一公里”，剑南街道社区卫生服务中心组织家庭医生团队下沉村组、入户走访，聚焦高龄老人、慢性病患者、残疾人群等，通过现场义诊、健康随访等形式，将优质便捷的医疗服务送到群众家门口，用心守护辖区群众的身体健康。

“邱大爷，您的血压目前控制得平稳，平时要多注意休息，放宽心就好。”7月14日上午9点，檀兴社区的家庭医生徐显君如约前往剑南街道檀兴社区6组，为92岁的邱大爷检查身体。老人患有高血压、糖尿病等慢性病，她每周都会上门随访，跟进其病情变化，细致调整用药方案。

徐显君的工作覆盖该辖区全人群健康档案建立，重点承担高血压、糖尿病等慢性病患者、失能老人及残疾人群的健康管理职责。“每次上门，我们都会逐项监测居民的血压、血糖等核心健康指标，针对残疾人群还会开展中医适宜技术服务。如果发现居民身体指标出现异常，立刻启动绿色转诊通道，确保其及时得到规范诊疗。”徐显君说。

在五星村10组，家庭医生赵坤松与同事提着医药箱，快步走进脑瘫患者小詹的家中。艾灸温通经络、按摩舒缓肌肉、辅助肢体功能锻炼……每一个步骤都娴熟专注，动作轻缓细致。“非常感谢家庭医生上门服务，帮我们省了来回跑医院的麻烦。这么贴心周到的照料，也让我更有信心把他照顾好。”看着医护人员忙前忙后的身影，小詹的亲人满是感激。

“签约一人、履约一人、做实一人”，是剑南街道社区卫生服务中心始终坚守的服务准则。家庭医生为每位签约居民建立健康档案，常态化开展指标监测、用药指导和健康宣教，对特殊病患定制随访诊疗方案，以稳定的“一对一”契约服务，筑牢基层健康第一道防线，成为居民身边触手可及的“健康守门人”。

按照“定期上门、分片包干”的原则，家庭医生团队将健康咨询、科普讲座、公益义诊等便民服务送入村居院落，让优质医疗资源直抵群众家门口。团队同步推行分类随访机制：重点人群上门跟进、门诊及出院患者按需回访、普通人群电话随访，以定人员、定频次、定内容的精细管理，让居民足不出户就能享受到便捷的医疗服务。

针对失能、半失能等就医困难的老年群体，服务更是精准送到他们的心坎上。上门测量生命体征、褥疮护理、伤口换药拆线、康复训练指导……一项项贴心举措，切实化解了特殊家庭的奔波之苦。家庭医生还细致记录每位老人的健康特点，建立专属台账，让居家照料既有专业精度，又有人情温度。

剑南街道社区卫生服务中心将持续深化家庭医生巡回服务模式，以定期巡诊、上门随访、动态管护为抓手，不断完善居民健康档案、实时跟踪健康动态，逐步实现“小病就近诊、慢病专人管、大病早发现”的目标，将健康守护的触角延伸至乡村每一个角落。